限度額適用認定証

限度額適用認定証は、高額療養費制度の自己負担限度額を超えた医療費を事前に負担しなくて済むようにするための証明書です。これを医療機関に提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額までに抑えられます。自己負担限度額は年齢や世帯の所得によって決まります。詳細はこちらをご覧ください。

【必要な書類など】
　① 限度額適用認定申請書
　② 対象者のマイナンバー（個人番号）コピー
　③ 組合員のマイナンバー（個人番号）コピー

※所得区分の判定は、マイナンバーによる情報連携により所得課税情報を取得して行います。 情報が取得できない場合は、所得のわかる書類として、市区町村発行の「所得課税証明書」などの ご提出をお願いします。提出期限までにご提出がない場合は、一番高い所得区分で判定を行います。

注意

• ア対象となるのは、医療機関、薬局、指定訪問看護事業者で受けた保険診療です。
  接骨院・整骨院、鍼灸院、あんまマッサージは対象とはなりません。
• イ70歳以上で、所得区分が「現役並み所得Ⅲ」又は「一般」の方は、この申請は必要ありません。
  これは、保険証と一緒に「高額療養受給者証」を医療機関の窓口に提示するだけで、
  窓口での支払いが自己負担限度額までとなるからです。
• ウ限度額適用認定証を使用して受診した方でも、次の例のような場合は高額療養費の支給対象となります。忘れずに高額療養費を申請してください。

【例1】同一月に2か所の病院で入院した場合

【例2】 Ｃ医院を通院受診し、 その診療にかかる高額な薬代を「Ｄ薬局」で支払った(限度額適用認定証を使用)場合

※ 例１・例２は、いずれも「所得区分：エ、受診者：70歳未満の方」とします。

参考

• マイナ保険証をご利用ください
• マイナ保険証を利用すれば事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

事由の発生した翌日から2年を経過すると、時効により給付を受ける権利が無くなります！

お早めに申請ください。

高額療養費支給申請

高額療養費制度は、1か月間に支払った医療費（一部負担金）が一定の自己負担限度額を超えた場合に、その超過分を後から払い戻す制度です。この制度により、医療費の負担が大きくならないよう支援されます。 自己負担限度額は年齢や世帯の所得によって決まります。詳細はこちらをご覧ください。

Point

• ・後日、申請に基づいて払い戻しが行われます。
• ・同じ月内であれば複数の医療機関での支払いも合算できます。※21,000円以上のもののみ
• ・同じ世帯で複数の方が同じ月内に病院にかかった場合の支払いも合算できます。
• ・入院・外来・歯科は同じ医療機関でも別のものとして扱うため、合算できません。

【必要な書類など】
　① 高額療養費支給申請書
　② 領収書
　③ 対象者のマイナンバー(個人番号)コピー
　④ 組合員のマイナンバー（個人番号）コピー

≪一部負担金の基準≫

　　①月の1日から末尾までを1か月とします。
　　②同じ医療機関でも「入院」と「外来」と「歯科」は別のものとして扱います。
　　③同じ世帯で複数の方が同じ月内に病気やケガをして医療機関を受診した場合や、1人で複数の
　　　医療機関を受診した場合は、一部負担金を合算することができます。
　　　ただし、合算できるものは、21,000円以上のもの（70歳以上の方は1円以上のもの）です。
　　④医療機関の発行する処方箋により薬局で支払った薬代は、処方箋を出した医療機関の一部負担金と
　　　合算することができます。
　　⑤退院後、同じ月内に同じ病院へ再入院した場合はあわせて計算されます。
　　⑥差額ベッド代など保険診療外のもの（自費分）は、一部負担金には含まれません。
　　⑦入院時食事療養費および入院時生活療養費の標準負担額は、一部負担金には含まれません。

参考

高額療養費の計算例（基本的なもの）

• （1）自己負担限度額の計算
• 　　①自己負担限度額は所得区分"一般1[ウ]"の
  　　　「80,100+（総医療費ー267,000）×1%」の式で計算します。
  　　②総医療費の算出方法は「窓口負担額÷3割×10割」です。
  　　　　180,000÷3×10=600,000円
  　　③上記①に②の結果を当てはめると、
  　　　　80,100+（600,000ー267,000）×1%　=　83,430円　が自己負担限度額となります。
• （2）高額療養費支給額の計算
• 　　①高額療養費は、
  　　　「医療機関の窓口で負担した額ー自己負担限度額」の式で計算します。
  　　 ③上記①に当てはめると、
  　　　　180,000円ー83,430円　＝　96,570円　が高額療養費支給額となります。

注意

• 　・世帯構成の変更や所得更生などがあった場合は、年度途中でもさかのぼって所得の区分が変更になることがあります。
• 
  　・支給額を計算するためには、組合員から提出された領収書のコピーと、医療機関が当国保組合に請求する診療報酬に関する明細書を
  　　照合する必要があるため、支給決定までに通常でも２～４か月程度の期間を要します。

事由の発生した翌日から2年を経過すると、時効により給付を受ける権利が無くなります！

お早めに申請ください。

自己負担限度額

自己負担限度額は年齢や世帯の所得によって決まります。また同じ世帯で１年間（診療を受けた月以前１２か月）にすでに３回以上高額療養費の支給を受けている場合は４回目以降の算定から引き下がります。

下の表からご自身の自己負担額は確認できますが、実際の負担区分は支部ではわかりかねます。自己負担額が高額になりそうな場合は、念のため申請することをおすすめします。ご自身での計算上では自己負担額に届かなくとも、状況によっては負担軽減が適用されることもありますので、少しでも可能性がある場合は、ぜひご利用をご検討ください。